Bệnh Án và Cách Điều Trị Đau Vai Gáy Theo Y Học Cổ Truyền

Bệnh án và cách điều trị đau vai gáy theo y học cổ truyền giúp thống kê thông tin của người bệnh, các triệu chứng, nghiệm pháp chẩn đoán, phương pháp điều trị cũng như kết quả. Từ đó giúp bác sĩ dễ dàng hơn trong việc theo dõi tiến triển của bệnh, hỗ trợ quá trình điều trị diễn ra an toàn và hiệu quả.

Bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy là gì?

Bệnh án là thuật ngữ đề cập đến văn bản được thiết lập nhằm liệt kê chi tiết thông tin của bệnh nhân tại thời điểm tiếp nhận đến khi kết thúc quá trình điều trị. Theo đó, bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy là thông tin của người bệnh trong quá trình điều trị đau vai gáy bằng y học cổ truyền.

Trong bệnh án, nhân viên y tế chịu trách nhiệm liệt kê rõ thông tin người bệnh, lý do khám bệnh, tình trạng hiện tại, nghiệm pháp khám cơ xương khớp, phương pháp điều trị được áp dụng. Căn cứ vào các thông tin trên, bác sĩ sẽ dễ dàng hơn trong việc theo dõi tiến triển của bệnh, cũng như đánh giá quá trình phục hồi.

Để đảm bảo quá trình điều trị diễn ra thuận lợi, mỗi bệnh nhân sẽ có duy nhất một bệnh án. Riêng các trường hợp được điều trị theo Đông y và Tây y (cùng thời điểm hoặc bệnh lý), bệnh nhân sẽ được thiết lập đồng thời 2 hồ sơ bệnh án riêng.

Mẫu bệnh án và phương pháp điều trị đau vai gáy theo y học cổ truyền

Dưới đây là mẫu bệnh án và cách điều trị đau vai gáy theo y học cổ truyền:

1. Phần hành chính

• Họ và tên người khám bệnh: Trần Văn A, tuổi: 47
• Địa chỉ: Quận 5 – Thành phố Hồ Chí Minh
• Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
• Ngày vào bệnh: 9/9/2021
• Ngày lập hồ sơ bệnh án: 19/9/2021

2. Phần Y học hiện đại

Lý do khám bệnh:

Đau mỏi vai gáy

Quá trình bệnh lý:

Tình trạng đau mỏi vai gáy khởi phát hơn 3 tháng. Ban đầu, chỉ xuất hiện dấu hiệu đau mỏi và tê bì nhẹ. Sau khi nghỉ ngơi, xoa bóp thấy thuyên giảm. Cách thời gian thăm khám 7 ngày, người bệnh có dấu hiệu đau nhức nặng, mức độ đau tăng lên đi kèm với tình trạng tê bì. Cơn đau đột ngột khi gắng sức hoặc vận động nặng.

Cơn đau khu trú ở vùng cổ trong thời gian đầu, có dấu hiệu tăng dần và lan rộng sang hai vai, xuống cánh tay và lưng. Đôi khi cơn đau lan đến đỉnh đầu. Cơn đau thường nghiêm trọng hơn vào ban đêm, khi mới ngủ dậy, thời tiết chuyển lạnh và ấn vào cơ quanh cổ, vai và gáy.

Bệnh nhân từng thăm khám và điều trị đau mỏi vai gáy bằng Tây y. Trong quá trình điều trị, các triệu chứng có xu hướng thuyên giảm nhưng không đáng kể. Bệnh nhân tiếp tục điều trị tại bệnh viện Y học cổ truyền.

Tình trạng lúc vào khoa:

• Bệnh nhân tỉnh táo, không có dấu hiệu rối loạn cảm giác
• Đau mỏi vùng cổ gáy, lan rộng xuống lưng, hai bên vai, cánh tay, đôi khi lan lên đỉnh đẩu
• Da niêm hồng
• Cơn đau tăng lên khi vận động mạnh, ấn vào vị trí tổn thương (cơ ức đòn chũm, cơ thang), thời tiết chuyển lạnh, vào ban đêm hoặc mới ngủ dậy
• Đại tiểu hiện bình thường
• Khả năng vận động ở đốt sống cổ hạn chế
• Phổi và tim không có vấn đề
• Gan lách không sờ chạm, bụng mềm

Chẩn đoán của khoa:

Đau mỏi vai gáy

Phương pháp điều trị:

Điều trị theo Y học cổ truyền

Kết quả sau 10 ngày điều trị:

Biểu hiện đau mỏi vai gáy và các triệu chứng đi kèm thuyên giản, cải thiện khả năng vận động ở đốt sống cổ.

3. Tiền sử bản thân và gia đình

Tiền sử bản thân:

• Không có tiền sử dị ứng với các thuốc đã dùng
• Đau dạ dày (được kiểm soát)
• Ngồi lâu, thường xuyên đánh máy, giữ vai thấp, có tư thế sai lệch

Tiên sử gia đình:

• Ba có bệnh lý tương tự

4. Thăm khám hiện tại

Kiểm tra toàn thân:

• Thể trạng trung bình
• Tuyến giáp không to
• Người bệnh tiếp xúc tốt, tỉnh táo
• Hạch ngoại vi không sưng
• Không phù
• Không có dấu hiệu xuất huyết dưới da
• DHST: Mạch (85 Lít/ phút), HA (110/ 80mmHg), NT (18 Lít/ phút), T (37 độ C)

Kiểm tra các cơ quan:

Kiểm tra xương khớp

• Không có dấu hiệu teo cơ
• Không có biến dạng cột sống
• Khớp xương linh hoạt, không bị cứng
• Đau mỏi vùng cổ gáy. Cơn đau có thể lan rộng xuống vai, cánh tay, lưng hoặc lan lên đỉnh đầu
• Cơn đau tăng lên khi tác động cơ học vào cơ ức đòn chũm, cơ thang
• Khả năng vận động ở cổ và vai bình thường

Kiểm tra thần kinh

• Thường xuyên chóng mặt, đau đầu
• Kèm theo cảm giác tê bì chân tay

5. Tóm tắt bệnh án YHHĐ

Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 47 tuổi, nghề nghiệp nhân viên văn phòng. Lý do đến khám: Bị đau mỏi vùng vai gáy, cơn đau có mức độ nghiêm trọng và thường lan rộng. Không có tiền sử dị ứng thuốc. Có tiền sử đau dạ dày những được kiểm soát.

Trong quá trình thăm khám, một số thông tin được ghi nhận

• Đau vai gáy: Thường xuyên bị đau ở vùng cổ, vay, gáy, lan xuống vai và lưng, đôi khi lan đến đỉnh đầu. Cơn đau thường tiến triển nghiêm trọng và đi kèm cảm giác tê bì chân tay. Ngoài ra, tình trạng này còn có xu hướng nghiêm trọng hơn khi tác động lực vào cơ ức đòn chũm, cơ thang, thực hiện một số hoạt động liên quan đến vai.
• Một số triệu chứng và vấn đề khác: Biểu hiện chóng mặt, đau đầu, khó ngủ, thường xuyên tỉnh giấc do cơn đau. Cảm giác tê bì tại những vị trí đau.

Chẩn đoán sơ bộ:

Đau vai gáy

6. Phần Y học cổ truyền

Vọng chẩn:

• Bệnh nhân tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt
• Thể trạng trung bình
• Không gặp các vấn đề về hệ vận động
• Không bị phù, xuất huyết dưới da
• Da long nhuận
• Lưỡi không run và không lệch
• Rêu lưỡi trắng mỏng, chất lưỡi hồng
• Động thái chậm
• Tinh thần ổn định, thái độ hoà nhã, không cáu gắt

Văn chẩn:

• Không nấc
• Không ho
• Hơi thở bình thường, không hôi
• Tiếng nói rõ, không ngắt quãng, âm thanh vừa phải

Vấn chẩn:

Các biểu hiện đau vai gáy khởi phát trước ngày nhập viện 3 tháng. Trong thời gian đầu mới khởi phát, người bệnh cảm giác đau mỏi vai gáy ở mức độ nhẹ. Sau một thời gian, bệnh nhân cảm giác đau mỏi vai gáy liên tục, cơn đau có xu hướng lan rộng từ phần cổ đến hai vai, cánh tay, lưng, đôi khi đau lên đỉnh đầu.

Người bệnh sử dụng thuốc Tây nhưng các triệu chứng không được kiểm soát. Cơn đau ngày càng nghiêm trọng nên đến bệnh viện Y học cổ truyền để xin được tiếp nhận điều trị.

Chẩn đoán của khoa:

Lạc chẩm

Cách xử lý của khoa:

Người bệnh tiến hành điều trị với thuốc y học cổ truyền kết hợp phương pháp khác như điện châm, điện xung chi thế, chiếu đèn hồng ngoại, tập vận động, xoa bóp toàn thân.

Kết quả:

Hiện tại là ngày thứ 10 trong quá trình điều trị. Biểu hiện đau mỏi vai gáy dần thuyên giảm, Người bệnh cảm thấy cơn đau ở vùng vai gáy 2 bên giảm đáng kể, mức độ đau đầu giảm và không thường xuyên.

Chứng trạng hiện tại:

• Không có dấu hiệu sốt
• Không tự hãn
• Người bệnh không sợ nóng, không sợ lạnh
• Đau nhức mỏi tại vùng cổ gáy, hai bên vai. Cơn đau có thể lan dọc xuống lưng và hai cánh tay, đau lên đỉnh đầu và kèm theo biểu hiện tê bì
• Cơn đau tiến triển nặng nề khi ấn vào cơ, thời tiết lạnh, vận động, hắt hơi, thay đổi tư thế
• Khả năng vận động tại vùng cổ bị hạn chế, người bệnh thường gặp khó khăn khi thực hiện động tác xoay cổ
• Dễ ngủ
• Người bệnh ăn uống được, không khát
• Buồn nôn nhưng không nôn
• Đi đại tiện 2 lần/ ngày, phân sệt
• Nước tiểu vàng trong, không có dấu hiệu tiểu buốt, tiểu rát
• Đau đầu nhiều

Thiết chẩn:

• Da ấm, chi ấm
• Mạch chậm hoạt
• Cơ toàn thân còn chắc
• Bụng mềm, bình thường
• Điểm đau tại chỗ: Cổ gáy và hai vai

7. Tóm tắt bệnh án YHCT

Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, nghề nghiệp nhân viên văn phòng, ngày nhập viện 9/9/2021, thiết lập bệnh án y học cổ truyền đau vai gáy ngày 19/9/ 2021. Lý do đến khám: Đau vai gáy, cơn đau xuất hiện thường xuyên, có mức độ nghiêm trọng và lan rộng sang nhiều vị trí khác.

Người bệnh từng dùng thuốc Tây điều trị. Trong quá trình dùng thuốc, các triệu chứng có dấu hiệu thuyên giảm nhưng không đáng kể. Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng thuốc, bị đau dạ dày nhưng đã được kiểm soát.

Sau quá trình thăm khám, ghi nhận được một số thông tin sau:

Biểu:

• Đau nhiều ở  vùng cổ, vai gáy 2 bên
• Đau nhiều ở đầu
• Rêu lưỡi trắng và mỏng

Thực:

• Hơi thở ngắn
• Mạnh hữu lực
• Tiếng nói to, rõ ràng, không ngắt quãng, thều thào

8. Chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán bệnh theo Y học hiện đại:

Bệnh đau mỏi vai gáy xảy ra do bị thoái hoá cột sống cổ C6

Chẩn đoán theo Y học cổ truyền:

• Theo bát cương: Biểu thực
• Bệnh danh: Lạc chẩm
• Thể bệnh: Ứ huyết
• Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (người bệnh hoạt động sai tư thế trong thời gian dài, mang vác vật nặng, kê cao gối khi ngủ)

9. Điều trị

Điều trị theo Y học hiện đại:

• Sử dụng thuốc giảm đau thông thường, thuốc giãn cơ, thuốc chống viêm không steroid. Liều dùng: Uống 500mg Paracetamol (1 viên)/ lần, ngày uống 2 lần. Hoặc uống 50mg Voltaren (1 viên)/ lần, ngày uống 2 lần.
• Thuốc chống thoái hoá khớp (Glucosamin): Uống 1 viên/ lần/ ngày
• Sử dụng vitamin giúp tăng cường sức đề kháng, hỗ trợ chữa lành tổn thương, phục hồi chức năng (vitamin B): Uống 4 viên vitamin B/ ngày

Điều trị theo Y học Cổ truyền:

Phương pháp điều trị

Thông kinh lạc, hành khí hoạt huyết, trừ thấp

Phương dược

Đôi pháp lập phương

• Trần bì – Ngưu tất
• Uất kim – Đan sâm
• Đào nhân – Xuyên khung
• Đương quy
• Cam thảo – Táo tàu
• Xích thược – Hồng hoa

Đem sắc uống 2 lần vào buổi sáng và tối, mỗi ngày uống 1 thang.

Độc hoạt ký sinh thang gia giảm (bài thuốc cổ phương)

• Tang ký sinh 10g
• Tần giao 10g
• Phòng phong 10g
• Ngưu tất 10g
• Bạch linh 10g
• Xuyên khung 10g
• Độc hoạt 15g
• Cam thảo 8g
• Quế chi 8g
• Tế tân 10g

Mỗi ngày sắc uống 1 thang, chia nước thuốc thành 2 lần uống vào buổi sáng và tối.

Phương châm

Châm tả các huyệt

• Huyệt tại chỗ: Kiên ngung, Đại trữ, Thiên tông, Đại chuỳ, Giáp tích, Phong phủ, Phong trì, Kiên tình, Tứ thần thông, Đốc du, A thị huyệt
• Huyệt toàn thân: Huyền chung, Dương lăng truyền

Điện châm

Thực hiện điện châm các huyệt vị trong vòng 30 phút. Kết hợp điều trị với các động tác sau:

• Tập vận động vùng cổ
• Day ấn, xoa bóp và bấm huyệt chữa đau vai gáy (thực hiện tại chỗ). Thực hiện mỗi ngày 1 lần, mỗi lần khoảng 60 phút

10. Phòng bệnh

Phòng ngừa bệnh đau mỏi vai gáy bằng các cách sau:

• Tăng cường vận động, tập luyện thể dục thể thao có cường độ vừa phải. Nên ưu tiên các bài tập kéo giãn.
• Xây dựng chế độ ăn uống khoa học, lành mạnh, cung cấp đủ các dưỡng chất thiết yếu cho cơ thể. Đảm bảo các nhóm chất như khoáng chất, vitamin, chất đạm, chất béo, tinh bột. Trong đó, tăng cường bổ sung vitamin C, vitamin D, canxi, axit béo omega-3.
• Dành nhiều thời gian nghỉ ngơi, tránh lao động, vận động quá sức
• Không mang vác các đồ vật nặng, loại bỏ các thói quen, tư thế xấu ảnh hưởng đến vùng cổ, vai và gáy
• Không đột ngột thực hiện động tác xoay cổ

11. Tiên lượng

Tiên lương bệnh đau vai gáy sau quá trình điều trị:

• Tiên lượng gần: Khá
• Tiên lượng xa: Người bệnh cần kết hợp xây dựng lối sống khoa học, lành mạnh, ăn uống đầy đủ để phòng ngừa bệnh tái diễn cũng như các biến chứng phát sinh. Bởi bệnh đau vai gáy do gai cột sống có thể gây ra biến chứng nặng nề.

Bài viết đã tổng hợp thông tin bệnh án và cách điều trị đau vai gáy theo y học cổ truyền. Việc xây dựng bệnh án sẽ giúp bác sĩ dễ dàng hơn trong việc theo dõi tình trạng bệnh, tiến triển để đưa ra phương án điều trị phù hợp cũng như rút ngắn thời gian điều trị.

Có thể bạn quan tâm:

• Cách Chữa Đau Vai Gáy Bằng Thuốc Nam với Các Dược Liệu Dễ Tìm
• Đau Vai Gáy Uống Thuốc Gì? 10 Loại Thuốc Trị Đau Vai Gáy Phổ Biến
• 10 Bài Tập Yoga Cho Người Đau Vai Gáy Giúp Khắc Phục Hiệu Quả
• 5 Cách Chữa Đau Vai Gáy Bằng Ngải Cứu Đơn Giản, Hiệu Quả